Red de Salud Provincia Velasco
Municipios de:
San Ignacio • San Miguel • San Rafael
Guía Operativa de
Dengue y
Dengue Hemorrágico
Dr. Carlos
Castillo Palazzi
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publicado con el apoyo de la
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Española de Cooperación Internacional – AECI.
-© Guía
Operativa de Dengue y Dengue Hemorrágico
Dr. Carlos Castillo Palazzi
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La Paz, Bolivia
Manual
práctico de Dengue elaborado en base al
Manual
de Normas y Procedimientos para
la
Vigilancia Epidemiológica y
Control
del Dengue y al documento
Fiebre
por Dengue Hemorrágico de
la
Organización Mundial de la Salud,
TIPOS
DE DENGUE
Dengue
Clásico
Las características
clínicas del dengue clásico, (D) con frecuencia dependen de la edad del
paciente. Los lactantes y los preescolares pueden tener una enfermedad
acompañada de fiebre indiferenciada con una erupción máculopapular.
Los niños mayores y
adultos pueden tener, ya sea una enfermedad febril leve o la enfermedad clásica
incapacitante de inicio abrupto, fiebre alta, cefalea intensa, dolor
retroorbitario, mialgias y artralgias y erupción cutánea. Las hemorragias de la
piel no son raras. Generalmente se encuentra leucopenia (glóbulos blancos
disminuidos) y ocasionalmente se observa trombocitopenia (disminución de los
trombocitos en sangre). La tasa de letalidad es muy baja.
Algunas epidemias van
acompañadas por complicaciones hemorrágicas, como: epistaxis, gingivorragia,
hemorragia gástrica, hematuria y aumento de la cantidad de sangrado menstrual.
En algunas epidemias la hemorragia grave ha causado la muerte pero,
generalmente, en escasa proporción. Es importante diferenciar los casos de dengue
con hemorragia inusual, de los casos de dengue hemorrágico.
Dengue
Hemorrágico (DH)
El dengue hemorrágico
(DH) puede definirse como una enfermedad febril aguda, causada por cualquiera
de los cuatro serotipos del virus del dengue y caracterizada clínicamente por
una diátesis hemorrágica, con tendencia al desarrollo de un síndrome de choque
(Síndrome de Choque del Dengue), que puede ser mortal. LA TROMBOCITOPENIA CON HEMOCONCENTRACIÓN SIMULTANEA ES UN HALLAZGO CONSTANTE.
Los casos típicos de
dengue hemorrágico se caracterizan por fiebre alta, hemorragias diversas,
aumento del tamaño del hígado e insuficiencia circulatoria.
La disminución de los
trombocitos en sangre de forma moderada, además del aumento de la concentración
de la sangre por pérdida del plasma, es el hallazgo distintivo de laboratorio
clínico. Lo más importante y que diferencia al dengue hemorrágico de la fiebre
hemorrágica boliviana es el aumento de la concentración de la sangre (sangre
más espesa), por la salida del plasma hacia espacio intercelular. Este hallazgo
se confirma por la medición del ÍNDICE
HEMATOCRITO en laboratorio, el cual se halla frecuentemente elevado.
Dengue
Hemorrágico sin choque
La enfermedad
generalmente empieza con un ascenso súbito en la temperatura, que viene
acompañado por congestión facial (cara enrojecida) y otros síntomas generales
no específicos que se asemejan al dengue no hemorrágico, tales como pérdida del
apetito, vómitos, dolor de cabeza y dolores musculares o de las articulaciones.
Algunos pacientes se quejan de dolor de garganta y durante el examen puede
encontrarse congestión de la faringe. El malestar epigástrico, la sensibilidad
en el reborde costal derecho y el dolor abdominal generalizado son comunes. La
temperatura es típicamente alta durante 2 a 7 días y luego baja a un nivel
normal o subnormal.
Ocasionalmente la
temperatura puede subir hasta 40° o 41° C y pueden ocurrir convulsiones
febriles.
El fenómeno hemorrágico
más común es la prueba del torniquete positiva; en la mayoría de los casos se
producen con facilidad hematomas y hemorragias en los puntos de venopuntura.
Durante la fase febril
inicial pueden observarse petequias finas diseminadas en las extremidades, las
axilas, la cara y el paladar blando. Durante la convalecencia, cuando la
temperatura ya es normal, a veces se observa una erupción petequial confluyente
con pequeñas áreas redondas de piel normal muy característica.
Puede observarse una
erupción del tipo de la rubéola al principio o a finales de la enfermedad. La
hemorragia nasal y la hemorragia gingival son menos comunes. Ocasionalmente se
observan hemorragias gastrointestinales leves.
El hígado generalmente
se puede palpar a principios de la fase febril. El tamaño del hígado varía de
apenas palpable a 2-4 cm por debajo del reborde costal. El tamaño del hígado no
está en correlación con la gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se
observa con más frecuencia en casos de choque.
El hígado es a menudo
sensible, pero por lo general no se observa tinte amarillo de la piel y las
mucosas, ni siquiera en los pacientes con un hígado sensible y grande. El
aumento del tamaño del bazo rara vez se observa en los niños pequeños, sin
embargo, el bazo con frecuencia es prominente en la radiografía.
En casos leves a
moderados, después de ceder la fiebre desaparecen todos los signos y síntomas.
El descenso gradual de la fiebre puede ir acompañado de transpiración profusa y
de cambios leves en la frecuencia del pulso y la presión arterial, junto con
enfriamiento de las extremidades y congestión de la piel. Estos cambios
reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de
cierto grado de pérdida de plasma. Los pacientes generalmente se recuperan
espontáneamente o después de recibir terapia de líquidos y electrolitos.
Síndrome
del Choque del Dengue (SCD)
En los casos graves de
dengue hemorrágico, la condición del paciente se deteriora repentinamente
después de una fiebre de pocos días de duración.
En el momento o
inmediatamente después que baja la temperatura entre 3 y 7 días después del
inicio, hay signos de insuficiencia circulatoria: la piel se torna fría, con
manchas y congestionada; con frecuencia se observa cianosis (coloración
azulada) alrededor de la boca y el pulso se vuelve débil y rápido. Aunque
algunos pacientes pueden parecer letárgicos, se vuelven inquietos y luego
entran rápidamente en la etapa crítica del choque. El dolor abdominal agudo es
una queja frecuente poco antes de sobrevenir el choque.
El choque se
caracteriza por un pulso acelerado y débil con reducción de la tensión
diferencial (20 mm Hg o menos, independientemente de los niveles de presión) o
hipotensión, con piel fría y húmeda y agitación. Los pacientes en choque están
en peligro de muerte si no se les administra rápidamente el tratamiento
indicado. Pueden pasar a una etapa de choque profundo, haciéndose
imperceptibles el pulso y la presión arterial. La mayoría de los pacientes se
mantienen conscientes casi hasta la etapa terminal. La duración del choque es
corta; el paciente puede morir en 12-14 horas o recuperarse rápidamente después
de recibir la terapia antichoque apropiada. Si el estado de choque no es
superado, el paciente puede evolucionar hacia un curso más complicado con
acidosis metabólica, hemorragia grave del tracto gastrointestinal y otros órganos
y un pronóstico grave. Los pacientes con hemorragia intracraneal pueden entrar
en coma.
La convalecencia en el
DH con o sin choque es corta y sin incidentes. Aún en casos con choque
profundo, una vez que éste ha sido superado, los pacientes que sobreviven se
recuperan en 2 a 3 días. La recuperación del apetito es un signo de buen
pronóstico. Un resultado común de la convalecencia es la disminución de las
pulsaciones y de los latidos del corazón con latidos irregulares (bradicardia y
arritmia sinusal). Ocasionalmente se observa bradicardia absoluta.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO DEL DENGUE HEMORRAGICO Y DEL SÍNDROME DE CHOQUE DEL DENGUE.
Criterios
clínicos
a) Fiebre:
de comienzo agudo, alta, continua y de 2 a 7 días de duración.
b) Manifestaciones
hemorrágicas, que incluyen por lo menos una prueba del torniquete positiva.
Pueden observarse cualquiera de las siguientes manifestaciones:
-
Petequias, púrpura, equimosis.
-
Hemorragia nasal, hemorragia gingival.
-
Vómitos de sangre o sangre en las heces.
c) Aumento
en el tamaño del hígado (observado en alguna etapa de la enfermedad en 90-96%
de niños tailandeses, en un 67% de niños cubanos con DH, sin embargo, en niños
indonesios con DH, la hepatomegalia no es hallazgo constante).
d)
Choque presente, con pulso rápido y
débil con disminución de la tensión diferencial (20 mm Hg o más) o hipotensión
con piel fría y húmeda y agitación.
e)
Para determinar el síndrome hemorrágico,
se recomienda el método estándar de la prueba del tornique, empleando un manguito
de un esfigmomanómetro manteniendo la presión entre 70 a 100 mm Hg durante 5
minutos. En los pacientes con DH, la prueba suele dar un claro resultado
positivo (es decir, más de 20 petequias por 2,5 cm2). La prueba puede ser
negativa o ligeramente positiva durante la fase de choque profundo. Si la
prueba se hace después de la recuperación del choque, ésta suele resultar
positiva y algunas veces fuertemente positiva.
Criterios
de laboratorio
a) Disminución de los trombocitos o
plaquetas a menos de 1OO.OOO/mm3. (Recuento directo empleando un microscopio de
contraste de fases (normal 200.000-500.000/mm3). En la práctica es aceptable un
recuento aproximado en un frotis de sangre periférica. En las personas
normales, 4-10 plaquetas por campo con objetivo de inmersión en aceite
(promedio de lectura de campos), indica un recuento suficiente de plaquetas. Un
promedio de 2-3 por campo se considera bajo, es decir < 100.000/mm3.
b)
Hemoconcentración; el índice hematocrito
aumentado en 20% o más del valor de recuperación o normal.
El choque con índice
hematocrito elevado (excepto en pacientes con hemorragia grave) y marcada
trombocitopenia sugieren un diagnóstico de Síndrome del Choque por Dengue
(SCD).
Pruebas
esenciales de laboratorio
Para evaluar el estado
del paciente se recomienda las siguientes pruebas:
-
Estudio de los electrolitos del suero y
de los gases en sangre.
-
Recuento de plaquetas.
-
Pruebas de las funciones hepáticas:
determinación de las enzimas que se producen en el hígado y que determinan la
función del mismo.
Criterios
para la notificación de Dengue Hemorrágico
a)
Fiebre.
b)
Manifestaciones hemorrágicas, que
incluyan por lo menos una prueba del torniquete positiva (excepto en casos de
choque) y quizás, fenómenos hemorrágicos menores o mayores.
c)
Trombocitopenia (100.000/mm3 o menos).
d)
Aumento de la concentración de la
sangre: índice hematocrito aumentado en 20% o más o indicios objetivos de
aumento de la permeabilidad capilar.
Criterios
para la notificación de Síndrome de Choque del Dengue
a)
Todos los criterios anteriores.
b)
Presión baja o estrechamiento de la
tensión diferencial (20 mm Hg o menos).
Criterios
para evaluar la gravedad del Dengue Hemorrágico
La gravedad del DH se
clasifica en cuatro grados:
Grado I:
Fiebre acompañada de síntomas
generales no específicos; la única manifestación hemorrágica es una prueba del
torniquete positiva.
Grado II: Hemorragia espontánea además de las
manifestaciones de los pacientes grado I, generalmente en forma de hemorragia
en la piel y/o de otra localización.
Grado III: Insuficiencia circulatoria que se
manifiesta en pulso rápido y débil, estrechamiento de la presión diferencial
(20 mm Hg o menos) o presión baja, piel fría y húmeda y agitación.
Grado IV: Choque profundo
con presión arterial
y pulso imperceptibles.
Diagnóstico
diferencial del Dengue
Al comienzo de la fase
febril, el diagnóstico diferencial comprende un amplio espectro de infecciones
víricas, bacterianas y por protozoarios. Se deben considerar enfermedades como
la leptospirosis, la malaria, la hepatitis infecciosa, la fiebre amarilla y la
influenza.
La presencia de
plaquetopenia más concentración elevada de la sangre simultáneamente, distingue
el DH/SCD de otras enfermedades. En pacientes con hemorragia grave, los
indicios de derrame pleural y/o disminución de las proteínas del suero pueden
indicar la extravasación de plasma.
TRATAMIENTO
DEL DENGUE Y EL DENGUE HEMORRÁGICO SIN CHOQUE
La fiebre alta, la
falta de apetito y los vómitos producen sed y deshidratación. En consecuencia,
la administración de líquidos debe ser abundante en la medida en que el
paciente lo tolere; en lugar de agua se recomienda soluciones de rehidratación
oral para reponer los electrolitos, del tipo usado en el tratamiento de la
diarrea y/o jugos de fruta.
Durante la fase febril
existe riesgo de convulsiones, y en los pacientes con temperatura elevada puede
ser indicado el uso de drogas para bajar la fiebre. Se deben evitar los
salicilatos, ya que pueden causar hemorragia y acidosis. Se recomienda el uso
de paracetamol en las siguientes dosis:
Menos
de 1 año: 60 mg/dosis
1-3
años: 60-120 mg/dosis
3-6
años: 120 mg/dosis
6-12
años: 240 mg/dosis
Los pacientes deben ser
vigilados muy de cerca a fin de detectar a tiempo signos iniciales de choque.
El período crítico ocurre durante la transición de la fase febril a la fase
afebril, lo que normalmente se produce después del tercer día. Las
determinaciones del índice hematocrito son una guía indispensable para el
tratamiento, ya que reflejan el grado de extravasación de plasma y la necesidad
de administración intravenosa de líquidos. La hemoconcentración suele preceder
a las alteraciones de la presión sanguínea y el pulso. El índice hematocrito
debe determinarse diariamente, durante uno o dos días a partir del tercer día y
hasta que la temperatura retorne a su nivel normal. Si no es posible determinar
el índice hematocrito, puede hacerse en su lugar la determinación de
hemoglobina, pero este indicador es menos sensible.
En casos leves o
moderados, cuando los vómitos producen signos de deshidratación o acidosis, o cuando
se observan signos de hemoconcentración, la administración de líquidos por
vena, se puede llevar a cabo sin necesidad de hospitalizar al paciente. Los
líquidos que han de administrarse en estos casos son análogos en volumen y
composición a los utilizados en el tratamiento de la deshidratación moderada
por diarrea. Los líquidos deben tener la composición de las SRO Sales de
Rehidratación Oral de la OMS. En niños menores de dos años debe darse además,
jugo de frutas o agua adicional en la proporción de un volumen de frutas o agua
por cada dos volúmenes de SRO.
Para la vía intravenosa
se utilizan soluciones de la misma manera que en los casos de rehidratación por
diarrea. Se puede administrar las soluciones a razón de 20 ml por kilo de peso
por hora hasta superar la fase aguda y continuar con 10 ml por kilo de peso
corporal por hora.
Durante la
administración rápida de los líquidos es muy importante monitorear y controlar
signos de insuficiencia cardíaca.
TRATAMIENTO
DEL SÍNDROME DEL CHOQUE DEL DENGUE
El choque es una
emergencia médica. La medida más importante de tratamiento es la reposición y
mantenimiento del volumen de líquidos. Es indispensable la administración
intravenosa inmediata e intensa de líquidos para aumentar el volumen de plasma.
Los niños pueden entrar y salir del estado de choque en un período de 48 horas.
Es absolutamente necesaria una observación cuidadosa las 24 horas del día.
Reposición inmediata de
la pérdida de plasma. Empezar la administración intravenosa de líquidos con
lactato Ringer o solución salina isotónica a razón de 20 ml por kilo de peso
corporal. El líquido debe fluir lo más rápidamente posible. Puede ser necesaria
presión positiva.
En caso de choque
continuo o profundo, se administra plasma o sucedáneos como dextrano de masa
molecular relativa media, después del líquido inicial.
En la mayoría de los
casos no se necesitan más de 20 a 30 ml de plasma por kilo de peso corporal.
La administración de
líquidos debe continuar a ritmo constante de 10-20 ml por kilo de peso corporal
por hora hasta que sea evidente la mejora de los signos vitales.
La administración
intravenosa de líquidos debe descontinuarse cuando el hematocrito disminuye a
un nivel estable de alrededor del 40% y cuando el paciente ha recuperado el
apetito. El volumen normal de orina indica que hay líquido circulante
suficiente. En general, no hay necesidad de administrar líquidos por más de 48
horas después que termina el choque.
El pulso amplio, la
presión arterial fuerte y el volumen de orina normal, son signos vitales
importantes durante esta fase de reabsorción.
Otros trastornos
metabólicos y de los electrolitos que pueden necesitar tratamiento específico
son la hiponatremia y la acidosis metabólica. La acidosis metabólica no tratada
puede complicar el cuadro llevándolo hacia una coagulación intravascular
diseminada (CID), y evitar el restablecimiento del paciente. En general, la
reposición inmediata de volumen y la corrección de la acidosis con bicarbonato
dan buen resultado y evitan la utilización de heparina.
Otras medidas que
pueden ser necesarias son el uso de sedantes para calmar al niño agitado,
evitando los fármacos tóxicos para el hígado. Se administra hidrato de cloral
en dosis de 12,5 a 50 mg por kilo de peso, pero no más de 1 gramo, como dosis
hipnótica única.
La transfusión de
sangre solo se hace necesaria en casos de manifestación hemorrágica
significativa.
MONITOREO
DE LA TERAPIA ANTICHOQUE
En la práctica se
aconseja observación constante y cuidadosa hasta que haya una seguridad
razonable de que ha pasado el peligro.
Se monitorea:
· El
pulso, la presión arterial, la respiración y la temperatura cada 15 a 30
minutos hasta que el choque ha sido controlado.
· Los
niveles de hematocrito y de hemoglobina deben determinarse cada 2 horas durante
las primeras 6 horas y luego cada 4 horas hasta la estabilización del paciente.
· Debe
llevarse una hoja de registro de líquidos administrados, la cantidad y la
velocidad para evaluar adecuadamente la reposición y corrección de líquidos y
electrolitos. El registro debe incluir igualmente la frecuencia y el volumen de
la excreción de orina.
CRITERIOS
DE ALTA PARA PACIENTES CON DENGUE/DH
1. Cinco
o más días después del inicio de la enfermedad.
2. Ausencia
de fiebre durante 24 horas sin uso de terapia antipirética (medios físicos o
medicamentos).
3. Mejora
visible en el cuadro clínico.
4. Relación
índice hematocrito/hemoglobina < 3,5 y recuento de plaquetas >
100.000/mm3.
5. Prueba
del torniquete negativa.
Los pacientes deben
reunir estos cinco criterios antes de que se les pueda dar de alta.
LOS
DOS PRIMEROS CRITERIOS CLÍNICOS,
FIEBRE
Y PRUEBA DEL MANGUITO POSITIVA,
MÁS
LA DISMINUCIÓN DE LAS PLAQUETAS
EN
SANGRE Y LA HEMOCONCENTRACIÓN
CON
UN ÍNDICE HEMATOCRITO CRECIENTE,
BASTAN
PARA ESTABLECER EL
DIAGNOSTICO
CLÍNICO DE
DENGUE
HEMORRÁGICO (DH).
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